Form

  • Identitas Diri
  • Informasi Klinis
  • Riwayat Pajanan

    Apakah 14 hari sebelum sakit, memiliki riwayat perjalanan ke negara terjangkit ?

    Negara apa ?

    Berapa lama ? (Hari)

    Dari tanggal ?

    Pulang tanggal ?

    Apakah 14 hari sebelum sakit, memiliki kontak erat dengan kasus suspek covid-19 ?

    Apakah 14 hari sebelum sakit, memiliki kontak erat dengan kasus konfirmasi covid-19?

    Apakah 14 hari sebelum sakit, mengunjungi pasar hewan?

    Dimana? Sebutkan lokasi

    Apakah Anda Seorang Petugas Kesehatan ?

    Apakah 14 hari Sebelum sakit, memiliki riwayat berkunjung ke fasilitas kesehatan (sebagai pasien, pekerja, atau pengunjung)?

    Dimana? Sebutkan lokasi